Первичная консультация «Жизненного пути»

Вы записываете себя или другого человека?

Себя

Другого человека

Ваши данные

Как вас зовут? (ФИО)

Дата рождения

Адрес фактического проживания
(город, регион, улица, дом, квартира)

Адрес прописки

Дееспособны ли вы?

Да

Нет

Ограниченная дееспособность

ФИО человека, которому вы доверяете представлять свои интересы, или законного представителя (если есть)

В какой области жизни вам нужна поддержка фонда?

Сопровождаемое проживание

Сопровождаемое трудоустройство

Досуг

Расскажите, пожалуйста, подробнее, какую помощь вы бы хотели получить от фонда

Расскажите, пожалуйста, с какими основными трудностями вы сталкиваетесь в своей жизни

Оформлена ли у вас инвалидность?

Да

Нет

Как бы вы хотели провести консультацию? Нужна ли вам доступная среда?

Очно, доступная среда нужна

Очно, доступная среда не нужна

Онлайн (в зуме)

Ваши данные

Как вас зовут? (ФИО)

Кем вы приходитесь человеку, которого записываете?

Данные записываемого

ФИО человека, которого вы записываете

Дата рождения человека, которого вы записываете

Адрес фактического проживания
(город, регион, улица, дом, квартира)

Адрес прописки

Является ли этот человек дееспособным?

Да

Нет

Ограниченная дееспособность

В какой области жизни этому человеку нужна поддержка фонда?

Сопровождаемое проживание

Сопровождаемое трудоустройство

Досуг

Расскажите, пожалуйста, подробнее, какую помощь этот человек хотел бы получать от фонда

Расскажите, пожалуйста, с какими основными трудностями этот человек сталкивается в своей жизни

Оформлена ли у этого человека инвалидность?

Да

Нет

Как бы этот человек хотел провести консультацию? Нужна ли ему / ей доступная среда?

Очно, доступная среда нужна

Очно, доступная среда не нужна

Онлайн (в зуме)

Контактные данные

Как удобнее всего с вами связаться?

Телефон

Телеграм

Ватсап

Электронная почта

Оставьте, пожалуйста, ваши контакты (почта, телефон)

Даю согласие на обработку персональных данных

Спасибо за вашу заявку!
Мы скоро с вами свяжемся

К сожалению, произошла ошибка.
Пожалуйста, попробуйте отправить форму еще раз